KHOA HỌC VÀ ĐỜI SỐNG

Blog về Sức khỏe

Hoại tử gót chân

Posted by ngocson on 30/11/2012


Bài 1. Gót chân Honda

BÁC SĨ HUỲNH BÁ LĨNH & CỘNG SỰ, BV CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH TPHCM, BV Đa khoa Vạn Hạnh

A. TỔNG QUAN

1. Ở nước ta, nhất là trong các thành phố lớn, phương tiện di chuyển chính yếu của người dân là xe gắn máy hai bánh. Loại xe thông dụng nhất là của hãng Honda (Nhật bản). Các tai nạn xe máy này tạo ra các tổn thương bàn chân hết sức đặc biệt. Người ngồi trước thường là nam giới, bị gãy hở xương bàn chân trước và luôn kèm theo lóc da mu chân. Người ngồi sau thường là nữ giới, bị lọt gót chân vào căm bánh xe sau gây ra tổn thương vùng mặt sau gót và đế gót.

2. Tổn thương này có nhiều mức độ, nhưng thường gặp là lóc dập da mặt sau gót và quanh gót. Cho đến nay, các cơ sở y tế, kể cả các bệnh viện lớn đều xử trí cấp cứu ban đầu là rửa sạch vết thương và khâu dabị rách. Phần lớn sau đó đều bị hoại tử nhiễm trùng và dẫn đến biến chứng mất da làm lộ xương gót và hư gân gót. Điều này có thể làm người bệnh bị tàn phế nặng nếu viêm xương gót hay mất đoạn gân gót, sẹo co rút vùng này.

3. Để giải quyết biến chứng mất da mặt sau gót chân, các bệnh viện chuyên khoa thường phẫu thuật xoay vạt da che phủ. Có ba loại vạt da thường dùng là vạt da cơ sinh đôi trong, vạt da Sural, vạt da trên mắt cá ngoài hay vạt da gót ngoài, trường hợp mất cá da đế gót thì đôi khi phải dùng đến vạt da tự do có cuống mạch ghép nối vi phẫu như vạt da cơ lưng rộng. Đây là các phẫu thuật tạo hình đòi hỏi tay nghề chuyên khoa cao, tốn phí điều trị lớn vì thời gian nằm viện kéo dài. Đó là chưa kể các rủi ro trong phẫu thuật như hư vạt da ghép, nhiễm trùng. Nặng nhất là nếu xương gót bị viêm do lộ xương kéo dài hay nhiễm trùng phải mổ cắt bỏ xương gót thì cho đến nay chưa biết lấy gì thay thế ?!

4.Tổn thương này ban đầu tưởng chừng đơn giản nhưng khi có biến chứng thì có thể để lại những hậu quả nặng nề. Người bệnh đa số là phụ nữ nên về mặt xã hội gây một ảnh hưởng to lớn trong gia đình khi người bệnh phải lên các trung tâm chuyên khoa điều trị nằm viện một thời gian dài.

B. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Xác định tính chất tổn thương, phân loại và đề ra phương cách xử trí ban đầu tổn thương để có thể làm giảm bớt các biến chứng nặng nề của tổn thương.

C. PHẠM VI NGHIÊN CỨU

1.Địa diểm nghiên cứu: Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình TPHCM

2. Thời gian và số lượng bệnh nhân

* Giai đoạn I: tại khoa vi phẫu tạo hình trong 2 tháng từ 01/07/1999 – 31/08/1999 với 16 bệnh nhân.

* Giai đoạn II tại khoa chi dưới trong 2 năm từ 09/ 1999 – 09/2001 với 98 bệnh nhân.

D. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Giai đoạn I: nghiên cứu với mẫu nhỏ (16 bệnh nhân) trong thời gian dài vừa đủ điều trị tổn thương (2 tháng). Từ đó đề xuất bảng phân loại, hướng xử trí ban đầu.

2. Giai đoạn 2: nghiên cứu với mẫu lớn (98 bệnh nhân) trong thời gian dài hơn (2 năm) để xác định lại tỉ lệ hiệu quả của cách xử trí mới.

3. Định danh:

• GÓT CHÂN HONDA (honda heel): là tổn thương vùng gót chân do tai nạn xe gắn máy hai bánh. Gót chân nạn nhân để lọt vào bánh xe đang quay. Đặc điểm của tổn thương là da vùng gót bị lóc dập loang lỗ như tấm da cọp vì căm xe là những thanh sắt nhỏ xoay tròn đánh vào gót chân. Chính vì thế mức độ tổn thương trên bề mặt không đều nhau. Có 3 mức độ về mặt vi thể: không tổn thương, thiếu máu nuôi tạm thời và chết hoàn toàn. Chúng nằm xen kẽ lẫn nhau nên nếu có cách xử trí thích hợp chúng ta có thể cứu sống nhưng vùng da nguy cơ nhưng chưa bị chết, không để các vùng da sống bị thiếu máu nuôi và nhiễm trùng làm chết đi.

• DA VÙNG GÓT: (heel skin):

• DA QUANH GÓT là phần da ôm quanh xương gót với mốc xương là đỉnh hai mắt cá và chỗ bám gân gót. Phần da này gồm 3 mặt: da mặt sau, da mặt ngoài và da mặt trong.

• DA ĐẾ GÓT: là phần da dày nằm dưới xương gót.

4. PHÂN LOẠI GÓT CHÂN HONDA và CÁCH XỬ TRÍ:

Đánh giá mức độ nặng theo chiều cao của diện tích da bị lóc dập và hướng xử trí ban đầu với vết thương.

Độ I: chiều cao vạt da lóc dập nhỏ hơn 1 cm.
Độ II: chiều cao vạt da lóc dập từ 1 cm đến 3 cm.
Độ III: chiều cao vạt da lóc dập từ 3 – 9 cm.
Độ IV: trên 9 cm

Thì I:

* Làm sạch vết thương bằng cách rửa sạch loại bỏ đất cát bằng dung dịch muối sinh lý nhiều lần. Đắp lại vạt da lóc dập, không khâu kéo các mép da lại với nhau.

* Duy trì độ ẩm vết thương để bảo vệ mô xương, gân bên dưới bằng cách đắp các loại gạc mỡ.

* Cố định tư thế gót chân bằng nẹp bột cẳng bàn chân đặt ở mặt lưng gấp nhẹ cổ chân. Với tư thế này giúp giảm tối đa vấn đề căng vạt da vùng gót .Sự ổn định tư thế giúp cho quá trình tân tạo và sửa chữa mô được tốt.

* Thay băng mỗi ngày để theo dõi vạt da. Cắt lọc các mảnh mô hoại tử đen mỗi ngày tại giường giúp loại bỏ yếu tố nhiễm độc, nhiễm trùng.

* Dùng thuốc kháng đông nhẹ như Aspirin, thuốc dãn mạch như Fonzylane, sưởi đèn, kê chân để tăng cường tối đa sự lưu thông và tưới máu dồi dào cho vùng gót bị thương.

Thì II:

* Sau 7 – 10 ngày mô hạt vun đầy, các đảo da và vạt da đã hồi phục chắc chắn. Lúc này ta sẽ đánh giá và đưa ra xử trí kế tiếp như khâu da, ghép da mỏng hay chờ vết thương tự lành sẹo.

* Với mạng mạch máu phong phú, dồi dào từ hai động mạch lớn là động mạch chày sau và động mạch mác, vết thương sẽ mau chóng hồi phục. Các nhánh tận có đường kính nhỏ nên dễ được tân tạo. Lớp da ở đây mỏng có thể sống được cả bằng sự thẩm thấu, do đó nếu được săn sóc cẩn thận duy trì sự nuôi dường tốt chắc chắn sẽ nhanh chóng hồi phục. Với những mô bị chết do chấn thương chắc chắn hoại tử sẽ được chúng ta loại bỏ dần trong tuần lễ đầu thay băng và theo dõi.

Độ IV: mất toàn bộ da mặt sau gót hay đế gót. Thường là lộ xương gót, gân gót, có thể bị gãy củ sau xương gót. Đa số là sau khi bị lóc dập da do căm xe sau đó còn bị kéo chà lết trên mặt đường khiến vạt da bị rớt ra ngoài. Số còn lại là hoại tử nhiễm trùng sau khâu vết thương.
Cách điều trị duy nhất là cắt lọc sạch mô hoại tử và làm phẫu thuật chuyển vạt da che phủ vùng da bị mất. Hai vạt da thường dùng là vạt da Sural và vạt da gót ngoài, nặng hơn là mất da đế gót thì phải dùng đến vạt da tự do (free skin flap)như vạt da cơ lưng rộng.

E. KẾT QUẢ

1. Đợt I:

Nghiên cứu trên 16 bệnh nhân nhập khoa vi phẫu tạo hình từ 01/07/1999 đến 31/08/1999 với tổn thương gót chân Honda:

• Nữ chiếm tỉ lệ 87,5 %

• Tổn thương ban đầu: độ I: 12,5 % Độ II: 25% Độ III: 50% Độ IV: 12,5%.

Phương thức điều trị ban đầu:

Khâu kín: 12 ca Khâu thưa: 02 Để hở: 2 ca Sau đó toàn bộ độ III và phân nửa độ I, độ II chuyển thành độ IV, người bệnh bị hoại tử mất da nên được cắt lọc và phẫu thuật chuyển vạt da che phủ. Một ca chuyển vạt da cơ lưng rộng có cuống mạch, 8 ca xoay vạt da Sural, 2 ca vạt da gót ngoài chiếm tỉ lệ 81,25%.

Tỉ lệ chuyển độ là 68,75 %.
* Thời gian trung bình nằm viện là 25, 31 ngày.

2. Đợt II:

Nghiên cứu và theo dõi trên 98 bệnh nhân điều trị tại khoa Chi dưới từ 01/09/1999 đến hết 30/09/2001 với hướng xử trí ban đầu để hở vết thương. Các ca được khâu kín ở cơ sở được cắt chỉ ngay và săn sóc vết thương. Mất da nhưng có mô hạt tốt, không bị lộ gân, lộ xương thì được làm phẫu thuật ghép da mỏng, nặng hơn thì xoay vạt da Sural che phủ.

Tỉ lệ nữ chiếm: 65,30 %

• Tỉ lệ tổn thương ban đầu:
Độ I: 4,08% Độ II: 38,77% Độ III: 42,85 Độ IV: 14,28%

• Thời gian nằm viện trung bình là:
Độ I: 3,25 ngày Độ II: 4,89 ngày Độ III: 7,90 ngày Độ IV: 31,92 ngày. Tổng hợp lại thời gian nằm viện trung bình là 10 ngày

• Tỉ lệ chuyển độ là : 16%, trong đó nặng là 10,71%

• Sau điều trị, số ca phải xoay vạt da Sural là: 9 ca, ghép da mỏng là 5 ca.

Nhận xét:

• Phân loại độ tổn thương càng lớn thì thời gian nằm viện càng dài. Thời gian nằm viện của độ IV gấp 10 lần độ I, gấp 6,5 lần độ II và gấp 4 lần độ III.

• Thời gian nằm viện trung bình giai đoạn II giảm 60% so với giai đoạn I.

• Tỉ lệ chuyển độ giai đoạn II giảm 72% so với giai đoạn I. Nếu chỉ tính những ca xoay vạt da Sural thì tỉ lệ này còn giảm thấp hơn nữa là 85%.

• Trong 98 ca chỉ có 9 ca xoay vạt da Sural với tỉ lệ là 9,18%. Trong khi đó ở giai đoạn I tỉ lệ này là 81,25%.

F. BÀN LUẬN CƠ SỞ LÝ THUYẾT

1. Giải phẫu học mạch máu nuôi da vùng gót chân:

• Mạng mạch máu nuôi cho vùng gót khá phong phú. Động mạch chày sau cho nhánh là động mạch gót trong tuới máu cho mặt trong của gót và cho các nhánh nhỏ tận cùng ở mặt sau gót. Động mạch mác cho nhánh động mạch gót ngoài nuội vùng da mặt ngoài gót và cho nhánh tận cùng ở mặt sau gót. Đế gót được nuôi bởi các nhánh của động mạch gót ngoài, gót trong và gan chân.

• Các mạch máu đều là các nhánh tận cùng nên có đường kính rất nhỏ, khoảng từ 0.1 mm – 0.5 mmm.

• Da vùng gót không có mô mỡ dày đệm dưới da và mô cơ bao phủ quanh xương xương gót. Vì thế da và mạch máu nằm trên một nền cứng là xương gót và lớp cân kém co dãn. Đây là yếu tố làm chúng dễ bị tổn thương khi có lực chấn thương tác động.

• Với những đặc điểm nêu trên, chúng ta thấy rằng mạch máu vùng quanh gót rất dễ bị tổn thương, dễ chết nhưng cũng nhanh chóng phục hồi.

2. Cơ chế chấn thương:

Gót chân lọt vào căm bánh xe đang quay với tốc độ lớn. Các thanh căm sẽ lần luợt quay và chấn vào da gót những vằn xen kẽ làm lóc dập vạt da ở đây. Như thế tổn thương sẽ không đều nhau trên cùng một vạt da. Chỗ tổn thương, chỗ không. Nơi bị dập mạnh, nơi thì nhẹ. Chính vì thế, chúng tôi tạm gọi là dạng tổn thương da cọp.

Sự tưới máu nuôi ở đây nhanh chóng giảm mạnh vì mạch máu vùng này nhỏ và dễ tổn thương. Do đó vạt da cũng dễ bị hoại tử nếu tình trạng thiếu máu không được cải thiện.

Khâu vết thương sẽ tạo ra các lực căng kéo tại các mép da và lực ép từ nông vào sâu khiến các mạch máu nhỏ bị đè ép làm sự thông máu bị tắc nghẽn. Mô và tế bào bị tổn thương không được cung cấp đầy đủ sự nuôi dưỡng, sẽ bị chết. Sự tưới máu kém cũng là một yếu tố khiến kháng sinh không đưa tới được mô viêm. Từ đó không thể khống chế được tình trạng nhiễm trùng lan rộng. Chính vì thế mà ta thấy đa số các trường hợp khâu kín vết thương tức thời đều bị hoại tử da, nhiễm trùng lan rộng dẫn đến phải cắt bỏ toàn bộ da quanh gót. Từ độ I, độ II chuyển thành độ IV.

3. Cơ sở lý luận của phương cách điều trị ban đầu mới:

Chúng tôi đề xuất cách xử trí theo hướng loại bỏ tối đa các yếu tố bất lợi và tăng cường các điều kiện thuạn lợi cho sự tưới máu nuôi dưỡng vạt da lóc dập, giúp các tế bào tổn thương phục hồi, kích thích sự tân tạo các tế bào còn khoẻ mạnh và loại bỏ dần các tế bào đã chết. Thông thường sau 7 – 10 ngày thì chúng ta có thể xác định được mức độ hồi phục của vạt da. Lúc này mới là thời điểm để đánh giá chính xác tổn thương và đưa ra biện pháp điều trị thích hợp.

Kết quả lô nghiên cứu cho thấy có sự cải thiện tiên lượng rõ rệt. Tỉ lệ bệnh nhân phải mổ xoay vạt da hạ thấp rất nhiều. Điều này có nghĩa sẽ giúp người bệnh giảm tổng chi phí điều trị mà không cần đầu tư thêm trang thiết bị hay chuyên viên giỏi cho bệnh viện.

G. KẾT LUẬN

Gót chân Honda là một tổn thương đặc trưng của tai nạn giao thông nước ta.

Đây là một tổn thương tưởng chừng rất đơn giản nhưng có thể cho biến chứng nặng nề.

Nạn nhân ít khi bị tổn thương độ IV ngay từ ban đầu mà đa số có tình trạng chuyển độ sau xử trí khâu da thì đầu ở các cơ sở y tế địa phương. Tổn thương càng nặng thì thời gian nằm viện càng kéo dài.

Với cách xử trí hai thì như chúng tôi đề xuất đã giúp giải quyết hiệu quả hạn chế tỉ lệ biến chứng hoại tử vạt da lóc dập quanh gót của “Gót chân Honda”.

H. KHUYẾN NGHỊ

1. Khuyến cáo các công ty sản xuất xe máy cần lắp thêm các bộ phận che chắn hai bên của bánh xe sau để ngăn ngừa gót chân lọt vào.

2. Chân mang giày che kín gót sẽ giúp bảo vệ người ngồi sau tránh được tổn thương khi sơ ý lọt gót chân vào căm xe.

3. Khuyến cáo và phổ biến cách xử trí vết thương gót chân Honda đến các cơ sở y tế nhằm hạn chế biến chứng hoại tử mất da vùng gót.

4. Đường sá lồi lõm khiến xe dằn xóc cũng là một nguyên nhân dẫn đến tai nạn đưa gót vào căm.

Nguồn http://keodaichi.vnweblogs.com/print/10521/168710, 6/7/2009

Bài 2. Nhiều trẻ em đứt gót chân vì xe máy

[PN, 7/2010] – Trước đây, mỗi năm Khoa Bỏng – Chấn thương Chỉnh hình (BV Nhi Đồng II) chỉ tiếp nhận khoảng 30 trường hợp bị đứt gót chân, nhưng BS Nguyễn Quang Anh, Khoa Bỏng BV này cho biết, gần đây, có những tháng, khoa này tiếp nhận điều trị nội trú đến 10 ca.

Tổn thương vùng gót chân được xem là một tổn thương nặng, đặc biệt là ở trẻ em. Đây là một vùng luôn chịu tác động của sức nặng cơ thể, ít mạch máu nuôi dưỡng và thường xuyên va chạm nên khi bị thương rất dễ dẫn đến hoại tử gân gót, nhiễm trùng xương.

Điển hình như trường hợp bệnh nhi Văn H. N. (tám tuổi, huyện Vĩnh Lợi, tỉnh Bạc Liêu) bị căm xe cắn đứt gót chân phải, gây nên một vết thương dài khoảng 9cm. Tại BV đa khoa tỉnh Bạc Liêu, nhân viên y tế đã khâu vết thương quá kỹ. Hai hôm sau, vết thương bị thâm tím và có dấu hiệu nhiễm trùng. Dù đã được rửa sạch và tiêm thuốc, sau sáu ngày, vết loét ăn sâu vào chồi xương gót chân. Tại BV Nhi Đồng II, do bệnh nhi này bị “mất da” để lộ xương, nên các bác sĩ phải tiến hành cắt lọc da, lấy vạt da nơi khác để ghép xuống chân. Khoảng sau hai tuần, bệnh nhi được tháo chỉ và may lại lần nữa.

Tương tự, bé gái Trang Thụy An K. (chín tuổi, huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương), cũng bị thương do đưa gót chân vào căm xe. Vì không thấy chảy máu nhiều nên các nhân viên y tế địa phương chỉ làm sạch vết thương, băng chân bé lại và cho thuốc uống giảm đau. Bé K. về nhà tiếp tục chạy nhảy nhiều. Sau đó, K. bị mất cảm giác ở gót chân, thốn chân và thấy mệt. Gia đình đưa bé xuống BV Nhi Đồng II kiểm tra mới biết là bé bị đứt gân gót chân.

Đứt gót chân vì bánh xe máy là tai nạn thường gặp ở trẻ em, chủ yếu từ 6-10 tuổi, trong đó 90% xảy ra ở chân phải, vì bánh sau xe máy thường bị trống bên phải. BS Quang Anh khuyến cáo, khi trẻ bị chấn thương ở vùng gót chân, cha mẹ nên đưa trẻ đến bệnh viện nhi gần nhất để làm sạch vết thương trong vòng sáu giờ, không nên may quá kỹ trong những ngày đầu (thường chỉ đính vài mũi), và hạn chế đi lại để vết thương tự lành. Khi chở trẻ em ngồi trên xe gắn máy, phụ huynh phải luôn nhắc nhở con em không để gót chân đụng căm xe. Tốt nhất, nên mang giày cho trẻ khi ra đường và hạn chế cho trẻ ngồi sau xe máy.

An Hương

Bài 3. Hoại tử bàn chân vì đắp trứng gà

[VnExpress, 2009] – Bàn chân có dấu hiệu loét vì biến chứng của bệnh tiểu đường, thay vì đến bệnh viện để được điều trị, cụ bà 73 tuổi nhà ở Đồng Nai lại dùng dầu cù là và trứng gà thoa lên khiến vết thương bị nhiễm trùng nặng.

Vết thương lở loét trầm trọng khiến cụ bà đau đớn nhiều ngày liền. Tại bệnh viện tỉnh, các bác sĩ chỉ định phải tháo chân, tuy nhiên người nhà xin chuyển đến Bệnh viện 115 (TP HCM) để cứu chữa.

Tiến sĩ Cao Văn Thịnh, Trưởng khoa Lồng ngực – Mạch máu Bệnh viện 115, cho biết, khi nhập viện, bệnh nhân sốt cao, bàn chân trái trong tình trạng bị hoại tử.

Sau nhiều lần cắt lọc da bị hỏng, cho uống thuốc chống nhiễm trùng vết thương và thuốc điều trị bệnh tiểu đường, vị trí hoại tử dần bình phục. Chiều nay, sau gần một tuần điều trị, bệnh nhân đã có thể bước đi.

Theo ông Thịnh, thiếu máu nuôi chi là biến chứng nguy hiểm của bệnh tiểu đường, chân nhiều khả năng bị hoại tử. Việc chăm sóc đúng cách chỉ kéo dài thời gian hủy hoại chi. Nếu tự điều trị theo phương pháp dân gian, chân có thể bị hoại tử sớm hơn.

Trong trường hợp trên, bà cụ đã tự bôi dầu nóng vào vết loét khiến da bị phồng rộp, sau đó tự ý dùng dao cắt các lớp da gót chân bị rộp, gây nhiễm trùng. Cuối cùng, vết thương đã hoại tử thật nhanh do tác động của lòng trắng và lòng đỏ trứng sống.

Trung Hào

Bài 4. Gót chân hoại tử do chích thuốc giảm đau

[Pháp luật, 10/4/2012] – Ngày 8.4, thông tin từ khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Thống Nhất, TP.HCM cho biết vừa điều trị thành công cho bệnh nhân T.V.B., 73 tuổi, ngụ ở TP.HCM, nhập viện trong tình trạng gót chân bị mưng mủ do nhiễm trùng thuốc.

Tuy nhiên, để có thể đi lại bình thường, ông B. còn phải mang nẹp chỉnh hình một thời gian nữa.Theo lời kể của bệnh nhân, do hay bị đau nhức gót chân nên ông đã đến một phòng khám có quảng cáo cách điều trị mới là “chỉ cần tiêm ba mũi thuốc bệnh sẽ khỏi”.

Sau gần hai tháng điều trị, ông B. chẳng những không hết đau mà gót chân còn có những vết da sưng tấy, gân chân đứt do những vùng da hoại tử. Gia đình vội đưa ông vào bệnh viện điều trị.

Kết quả chẩn đoán xác định, vết thương của ông B. là do thuốc giảm đau không tiêu, tạo thành một khối đọng bầy nhầy gây viêm, hoại tử và đứt gân gót chân.

Theo Duy Nhân (SGTT.VN )

Bài 5. Các trường hợp không nên lấy máu gót chân

Lấy máu gót chân được sử dụng thường xuyên đối với trẻ sơ sinh.
Khi trẻ sinh ra, các bác sĩ sẽ lấy một lượng nhỏ máu tại gót chân để làm các xét nghiệm thường quy huyết học, sinh hóa và khí máu trong những trường hợp cấp cứu. Kỹ thuật này khá đơn giản nhưng không nên áp dụng trong một số trường hợp.

Trẻ không nên lấy máu gót chân khi hệ tưới máu ngoại vi kém hoặc thiếu sự lưu thông của dòng máu tới các chi dưới, nhiễm trùng tại chỗ hoặc phù ngoại biên, chứng tăng hồng cầu… Biến chứng thường hay gặp nhất của lấy máu gót chân là nhiễm trùng sau khi chích vào xương gót.
Điều này có thể gây nên bệnh viêm sụn hoại tử hay viêm xương tủy. Vì vậy, kỹ thuật cần thực hiện đảm bảo sát khuẩn, bằng cách lấy khăn ấm, ướt đắp lên gót chân trước khi lấy máu 5 phút để làm tăng lượng máu lên bề mặt da, gót chân được sát trùng bằng cồn và để khô, tránh không được chích ở vùng cong phía sau gót chân và bất cứ điểm nào được chích trước đó do có nguy cơ nhiễm trùng cao.

Ngoài ra, trẻ có thể có thêm một số biến chứng như các cục vôi hóa ở gót chân, kết quả đường máu bị tăng cao do sai số (do cồn từ bông chưa khô hẳn…).

Alobacsi.vn, Theo TS Phạm Xuân Tú, Kiến thức

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

 
%d bloggers like this: